BAB I
PENDAHULUAN
Dalam melakukan setiap asuhan,
setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang
dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai
salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga
perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien
Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode
pendokumentasian yaitu :
1. SOAPIER (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Reasessment)
2. SOAPIE (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning, Implementation, Evaluation)
3. SOAPIED (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Documentation)
4. SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning)
BAB II
PEMBAHASAN.
METODE
SOAPIE
(Subjektif, objektif, Planning, Implementasi, Evaluasi)
S : SUBJEKTIF
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengandiagnose.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : OBJEKIT
Data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnose. Data phisiologi, obserfasi yang
jujur , informasi kajian teknologi(hasil laboratorium, sinar X, rekamam CTG,
USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa yang di obserfasi oleh bidan
akan menjadi komponen penting dari diagnose yang akan ditegakkan
Catatan
ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik lain, hasil
pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data
focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnose sebagai lang kah I varney.
A
: ASSESMENT
Analisa atau assesment pengkajian yaitu
masalah atau diagnose yang
ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang
dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara
berpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin
sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
Catatan
menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyekti dan
obeytif dalam suatu indentifikasi :
1. Diagnose
atau masalah
2. Antisipasi
diagnose atau masalah
3. Perlunya
tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi atau rujukan
sabagai langkah II, III, dan IV varney.
P : PLANNING
Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau
yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi
.
I : IMPLEMENTASI
I : IMPLEMENTASI
pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh
karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses
ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan
E : EVALUASI
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
Contoh kasus
Ny.
A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret
2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28
Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20 x / mnt,
Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar diperut
ibu sebelah kiri
S = Subjektif
Ny. A umur
28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan
keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui
HPHT : 28 Mei 2006
O = Objektif
K/U ibu
baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan
TTV
TD = 100 /
90 mmHg
N = 80 x /
mnt
S = 36 oC
P = 20 x /
mnt
Pemeriksaan
fisik
Head to
toe
Pemeriksaan
Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak,
tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II
= - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian
keras, panjang ada tahanan(punggung janin).
Leopold
III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV
= Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan
Auskultasi
DJJ : 144
x / mnt
PM :
terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan
Laboratorium
Hb : 9
gram%
A= Assesment
G2P1AO
hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin
hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan
P = Planning ( perencanaan).
·
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu
berat.
·
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit.
·
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan
jauh.
·
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
·
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
·
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari
sebelum melakukan aktivitas.
·
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum.
·
Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
I=Implementasi (pelaksanaan rencana
tindakan)
·
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan
yang terlalu berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau
mengikuti anjuran yang diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung
zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang
diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan
jauh.
Hasil :Ibu menerima anjuran yang
diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau
melaksanakan anjuran yang diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau
melaksanakan anjuran yang diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari
sebelum melakukan aktivitas.
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran
yang diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui
apakah Hbnya sudah naik atau belum.
Hasil : Ibu menerima anjuran yang
diberikan
·
Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran
yang diberikan
E = Evaluasi
·
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
·
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
·
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
·
Masalah teratasi
BAB III
PENUTUP
a.
Kesimpulan
Model dokumentasian SOPIE(Subjektif, Objektif, Assesment,
Planning,Intervensi/Implementasi, Evaluasi ) adalah salah satu model
pendokumentasian yang dapat mempermudah kita pada saat melakukan pengkajian
pada pasien.
b.
Saran
Dalam melakukan pendokumentasian sebaiknya kita
menggunakan model pendokumentasian SOPIE agar mempermudah saat melakukan
pengkajian pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
http://infobidanfitri.blogspot.com/2009/03/metode-pendokumentasian.html
http://www.scribd.com/doc/80634032/Dokumentasi-Kebidanan
IJIN SHERE YA BU....
BalasHapus