Selasa, 07 Mei 2013

dokementasi kebidanan metode SOAPIE

BAB I
PENDAHULUAN

           Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien
Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode pendokumentasian yaitu :
      1.      SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Reasessment)
      2.      SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation)
      3.      SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Documentation)
      4.      SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)








BAB II
PEMBAHASAN.

                     METODE SOAPIE (Subjektif, objektif, Planning, Implementasi, Evaluasi)
S : SUBJEKTIF
     Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengandiagnose.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : OBJEKIT
        Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnose. Data phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi(hasil laboratorium, sinar X, rekamam CTG, USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa yang di obserfasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnose yang akan ditegakkan
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik lain, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakan diagnose sebagai lang kah I varney.
A : ASSESMENT
       Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah,  maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyekti dan obeytif dalam suatu indentifikasi :
1.      Diagnose atau masalah
2.      Antisipasi diagnose atau masalah
3.      Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi atau rujukan sabagai langkah II, III, dan IV varney.
P : PLANNING
     Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi
.
I : IMPLEMENTASI
     pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan
E : EVALUASI
     Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.




Contoh kasus
Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20 x / mnt, Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar diperut ibu sebelah kiri

S = Subjektif
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HPHT : 28 Mei 2006

O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36 oC
P = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi

Leopold   I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).


Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 9 gram%

A= Assesment 

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan

P = Planning ( perencanaan). 

·         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
·         Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit. 
·         Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. 
·         Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. 
·         Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. 
·         Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. 
·         Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. 
·         Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.




I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)

·         Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
·         Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
·         Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. 
Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan
·         Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan 
·         Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan  
·         Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. 
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
·         Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. 
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
·         Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

E = Evaluasi
·         Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
·         Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
·         ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
·         Masalah teratasi



BAB III
PENUTUP

a.       Kesimpulan
Model dokumentasian SOPIE(Subjektif, Objektif, Assesment, Planning,Intervensi/Implementasi, Evaluasi ) adalah salah satu model pendokumentasian yang dapat mempermudah kita pada saat melakukan pengkajian pada pasien.

b.      Saran
Dalam melakukan pendokumentasian sebaiknya kita menggunakan model pendokumentasian SOPIE agar mempermudah saat melakukan pengkajian pada pasien.












DAFTAR PUSTAKA

http://infobidanfitri.blogspot.com/2009/03/metode-pendokumentasian.html
http://www.scribd.com/doc/80634032/Dokumentasi-Kebidanan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar